Polimedicación en mayores: revisión y deprescripción

Caso típico: el mayor con la lista interminable

Una hija trae a su madre, de 82 años, con una bolsa llena de cajas. Toma diez fármacos pautados por distintos médicos: cardiólogo, traumatólogo, urólogo, endocrino, médico de cabecera. Lleva años con un hipnótico, un ansiolítico "para los nervios", un antiinflamatorio "por la artrosis", un omeprazol "para proteger el estómago de todo eso", un antihistamínico "para dormir mejor", dos antihipertensivos, una estatina, un antidiabético y un suplemento de hierro. Está cansada, mareada al levantarse, estreñida, con la boca seca, con dificultad para orinar y, según su hija, "más torpe que antes". La pregunta es razonable: ¿de verdad necesita todo esto?

Esta escena es muy frecuente. La polimedicación —tomar cinco o más fármacos de forma habitual— afecta a una proporción importante de los mayores y multiplica el riesgo de efectos adversos, interacciones, caídas, ingresos hospitalarios y deterioro cognitivo. No se trata de retirar fármacos por sistema, sino de revisar con criterio cuáles siguen aportando beneficio claro, cuáles ya no lo justifican y cuáles están haciendo más daño que bien.

Particularidades de la polimedicación en el mayor

El mayor metaboliza los fármacos de manera distinta al adulto joven. La función renal disminuye con la edad (aunque la creatinina parezca normal), la masa muscular se reduce (afectando al volumen de distribución), el hígado metaboliza más despacio algunos fármacos, la barrera hematoencefálica deja pasar mejor sustancias que antes no entraban. Por eso muchas dosis "estándar" son excesivas para el mayor.

Existen listas de fármacos potencialmente inapropiados en el anciano, como los criterios Beers o STOPP-START, que orientan la revisión. Los grupos más implicados son las benzodiacepinas y los hipnóticos Z, los anticolinérgicos (incluidos antialérgicos clásicos, antiespasmódicos urinarios, ciertos antidepresivos tricíclicos, antieméticos), los antiinflamatorios no esteroideos (riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular), algunos antipsicóticos típicos, ciertas sulfonilureas y los inhibidores de la bomba de protones en uso indefinido sin indicación clara.

Otra particularidad es la "cascada de prescripción": un fármaco produce un efecto adverso, este se interpreta como una enfermedad nueva y se prescribe otro fármaco para tratarlo, que a su vez produce otro efecto adverso. Por ejemplo, un antihipertensivo produce hipotensión ortostática que se interpreta como "mareo del riego" y se añade un fármaco más; un antiparkinsoniano produce náuseas y se añade un antiemético con efecto extrapiramidal que empeora el parkinson. Romper estas cascadas es parte de la revisión.

La tercera es la multiprescripción descoordinada. Distintos especialistas prescriben sin ver la lista completa. Nadie tiene la visión global. La consulta integrativa con cultura geriátrica suple ese vacío.

Qué se valora en la consulta

La primera consulta de revisión de medicación dura más de lo habitual porque hay que sentarse con paciente y familia, ver una a una todas las cajas (incluidos suplementos, infusiones, productos de herboristería y fármacos que toma "por su cuenta"), repasar quién prescribe cada cosa, desde cuándo, con qué indicación documentada, qué beneficio aporta hoy, qué efectos adversos podría estar produciendo y qué interacciones existen.

Se exploran síntomas que pueden ser iatrogénicos: somnolencia diurna, mareo, caídas, hipotensión ortostática, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, deterioro cognitivo reciente, depresión, hiponatremia (asociada a algunos antidepresivos y diuréticos), sangrado fácil. Se revisa analítica reciente (función renal, electrolitos, glucemia, perfil tiroideo, vitamina B12).

Sobre esa base se construye un plan de revisión razonado: qué fármacos mantener, qué fármacos reducir y por qué, qué fármacos retirar y con qué pauta, qué interacciones evitar, qué nuevos signos vigilar. La retirada se hace de forma escalonada, monitorizada, y siempre con conocimiento del médico que originalmente prescribió y del médico de cabecera. No se trata de quitar por quitar, sino de individualizar.

Diagnóstico, seguimiento y valoración funcional

El "diagnóstico" en este contexto es el de polimedicación inapropiada o de iatrogenia medicamentosa, cuando se objetiva. El seguimiento tras cualquier cambio se hace con citas cortas y frecuentes para detectar tanto mejorías (más vigilia, mejor cognición, menos caídas, menos mareo) como descompensaciones (rebote ansioso, dolor mal controlado, recaída de la enfermedad de base). La valoración funcional documenta cómo cambia la autonomía del paciente con la revisión.

Apoyo a la familia y al cuidador

La familia suele tener miedo a retirar fármacos. "¿No le va a pasar algo si le quitamos eso?". Es razonable. La consulta dedica tiempo a explicar por qué se retira cada cosa, qué se gana, qué se vigila, y a entregar instrucciones por escrito. Cuando hay un cuidador, se le instruye sobre signos de descompensación a vigilar y a quién llamar.

A muchos mayores no les falta tratamiento: les sobra. Revisar bien la medicación, retirar lo que ya no aporta y mantener lo que protege devuelve calidad de vida que ninguna pastilla nueva ofrece.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Grupos farmacológicos especialmente problemáticos en el mayor

Hay grupos que merecen revisión específica. Los anticolinérgicos, sumados de forma silente entre antialérgicos clásicos, antiespasmódicos urinarios, antidepresivos tricíclicos, ciertos antieméticos y algunos relajantes musculares, producen sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, taquicardia y, sobre todo, deterioro cognitivo. Su carga acumulada se mide y se reduce. Las benzodiacepinas y los hipnóticos Z aumentan caídas, fracturas, deterioro cognitivo y dependencia; su retirada es prioritaria en la mayoría de los casos. Los antiinflamatorios no esteroideos en uso crónico producen sangrado digestivo, deterioro renal e hipertensión; conviene sustituirlos por analgésicos más seguros en el dolor crónico osteomuscular del mayor. Los inhibidores de la bomba de protones, mantenidos sin indicación clara, se asocian con déficit de B12, fracturas, infecciones gastrointestinales y posible deterioro cognitivo; se retiran cuando ya no aportan beneficio. Los diuréticos a altas dosis producen hiponatremia, hipopotasemia, hipotensión y caídas. Las sulfonilureas con riesgo de hipoglucemias graves se sustituyen por opciones más seguras. Algunos antipsicóticos típicos a dosis altas en demencias aumentan mortalidad. Y los anticoagulantes orales requieren control estrecho de función renal y de interacciones. Cada grupo tiene su revisión específica.

Plan estructurado de desprescripción

La desprescripción no es retirar al azar. Sigue un proceso: revisión completa de la pauta con indicaciones documentadas, identificación de fármacos candidatos a retirada (sin indicación clara, con balance riesgo-beneficio desfavorable, con efectos adversos identificados, duplicidades, cascadas), priorización (retirar primero lo que produce más daño y aporta menos), planificación temporal (no retirar varios a la vez para poder atribuir cambios), reducción progresiva con calendario escrito, monitorización de signos de retirada o de descompensación de la enfermedad de base, comunicación con el médico que prescribió originalmente, revisión a las dos o cuatro semanas y reevaluación a los tres meses. El paciente y la familia reciben instrucciones por escrito sobre qué se está retirando, por qué, qué vigilar y a quién llamar. Este proceso ordenado es lo que diferencia la desprescripción seria del experimento doméstico de quitar pastillas por cuenta propia, que con frecuencia termina mal.

Cuándo es útil un informe médico

El informe se solicita cuando hay sospecha o evidencia de iatrogenia importante y conviene documentar el cuadro: caídas atribuibles a sedación, deterioro cognitivo agravado por anticolinérgicos, ingresos hospitalarios por efectos adversos, dependencia funcional secundaria a benzodiacepinas. También en valoraciones para Ley de Dependencia, donde se describe el papel de la medicación en el estado funcional. Y en peritaciones donde se discute responsabilidad médica por iatrogenia. El informe se ajusta a hechos clínicos documentados, sin promesas de resultado.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con tesis sobre la vejez

El Dr. Joseph Salama defendió en 1994 su tesis doctoral "Un estudio de las actitudes en la vejez" en la Universidad de Málaga y es miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Médica. Muchos fármacos cuestionables en el mayor son psicofármacos: revisar la pauta sin dominar este terreno es arriesgado. La combinación de psiquiatría, atención primaria y cultura geriátrica es la que permite una revisión seria y prudente.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com con: edad del paciente, lista completa de fármacos con dosis (incluya suplementos y herboristería), quién los prescribió, enfermedades principales y síntomas actuales que sospecha que podrían ser efectos adversos. Se orienta sobre primera consulta presencial o a distancia. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard. Cualquier cambio se coordina con el médico que prescribió originalmente.

Preguntas frecuentes

¿Es seguro revisar la medicación que mandó otro médico?

Sí, siempre que se haga con criterio, se comunique con el médico que la prescribió y se hagan los cambios de forma escalonada y vigilada. No se cuestiona al colega; se actualiza la pauta a la situación actual del paciente.

¿Qué es la deprescripción?

Es el proceso planificado de retirar o reducir fármacos cuyo balance beneficio-riesgo ya no es favorable para el paciente concreto. Es una intervención clínica reconocida y avalada por la literatura geriátrica.

¿Se pueden retirar las benzodiacepinas de muchos años?

En la mayoría de los casos sí, con un plan progresivo que puede durar semanas o meses. La retirada brusca produce crisis. Se hace con supervisión.

¿Y si necesita algo nuevo para sustituirlo?

A veces sí, a veces no. Cuando se retira un fármaco innecesario, no siempre hace falta otro. Cuando hace falta, se elige uno con mejor perfil para el mayor.

¿Atienden a distancia?

Sí. La revisión de medicación se presta bien a videoconsulta si la familia puede mostrar todas las cajas con calma. La primera visita presencial puede ser preferible cuando el paciente vive cerca.

Formulario para revisión de medicación