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Hipertensión arterial en el mayor: matices y seguimiento
La tensión arterial en el mayor exige criterio. Bajar demasiado expone a caídas, síncope, peor cognición y peor calidad de vida. Mantener demasiado alta favorece ictus, insuficiencia cardiaca y deterioro cognitivo vascular. Esta página explica los matices, la importancia de la hipotensión ortostática y por qué la valoración integral —no solo cardiológica— marca diferencia en el mayor.
Caso típico: la abuela que se marea y se cae
La paciente, de 84 años, toma tres antihipertensivos. Su tensión en consulta es 130/70. En casa, según los registros que toma su hija, oscila entre 95/60 y 140/80. Se levanta y se marea. Ha caído dos veces este año. Su médico está satisfecho con el control. La hija, con razón, está preocupada. Detrás hay sobrecarga terapéutica e hipotensión ortostática que nadie ha medido.
Otro escenario: el viudo reciente con hipertensión mal controlada porque ha dejado de tomar la medicación con la depresión. O el paciente con demencia que olvida los fármacos. O el mayor con cifras muy variables atribuidas a "los nervios" y que en realidad son ortostatismo o efecto de bata blanca.
Particularidades en mayores
Los objetivos de tensión en el mayor se individualizan. En mayores robustos con buena esperanza de vida, los objetivos pueden acercarse a los del adulto. En mayores frágiles, con demencia, con caídas o con esperanza de vida limitada, se aceptan cifras más permisivas para evitar daño por hipotensión.
La hipotensión ortostática (caída de la tensión al ponerse de pie) es un problema mayor: aumenta caídas, síncope, deterioro cognitivo y mortalidad. Se mide en consulta de manera sistemática, no se asume su ausencia. Muchos pacientes la tienen sin saberlo y atribuyen los mareos al "vértigo" o "los nervios".
La polifarmacia es un cruce decisivo: el mayor hipertenso suele tomar diuréticos, IECA o ARA II, calcioantagonistas, betabloqueantes, a veces alfabloqueantes prostáticos (que bajan la tensión) y nitratos. La suma agrava ortostatismo y caídas. Hay además fármacos psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas) que contribuyen.
Hipertensión y cognición se asocian: la hipertensión mal controlada acelera el deterioro cognitivo vascular; el control razonable lo limita. Pero un control excesivamente estricto tampoco es neuroprotector y puede empeorar la perfusión cerebral.
Qué se valora en la consulta
Se revisan los registros domiciliarios de tensión, no solo la cifra puntual. Se mide tensión sentado y en bipedestación (a 1 y 3 minutos) para descartar ortostatismo. Se revisa la pauta completa, incluyendo fármacos psicotrópicos que puedan contribuir. Se evalúan caídas, mareos, síncope, ánimo, cognición y adherencia a la medicación. Se valora si el paciente comprende su pauta o si conviene simplificarla.
Diagnóstico, seguimiento y valoración funcional
El plan se construye con un objetivo individualizado, simplificación cuando es posible, revisión de fármacos psicotrópicos, manejo del ortostatismo (medias de compresión, hidratación adecuada, evitar levantamientos bruscos). El seguimiento vigila tensión, caídas, ánimo y cognición. La valoración funcional documenta la repercusión.
Apoyo a la familia y al cuidador
La familia es clave en la organización de la medicación, la toma de tensión domiciliaria y la vigilancia de mareos y caídas. Se enseña qué registrar, cuándo consultar y cómo evitar el ortostatismo.
En el mayor hipertenso, el médico debe medir también la tensión de pie. Lo que ocurre al levantarse cuenta más que lo que ocurre sentado en consulta.
Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría
Pseudohipertensión, efecto de bata blanca y AMPA
En el mayor con vasos rígidos por arterioesclerosis se puede medir una tensión arterial falsamente elevada (pseudohipertensión) que lleva a sobre-tratar. El efecto de bata blanca (cifras elevadas en consulta pero normales en domicilio) es muy frecuente en el mayor. Por eso, antes de modificar el tratamiento, conviene apoyarse en automedida domiciliaria (AMPA) bien hecha o, cuando es posible, en monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA). Tratar la tensión que el paciente tiene en su vida, no la que se mide en consulta, evita iatrogenia.
La AMPA bien hecha exige: aparato validado, brazalete adecuado al perímetro del brazo, reposo previo de cinco minutos, tomas mañana y noche durante una semana, registro escrito, descartar las tomas del primer día. Sin estas reglas, los datos engañan.
Hipertensión, deterioro cognitivo y demencia vascular
La hipertensión sostenida durante años acelera el daño microvascular cerebral y contribuye a la demencia vascular y mixta. El control razonable en el mediano-largo plazo —no el control extremo a edades avanzadas— protege la cognición. La aparición de fallos de memoria, lentitud y cambios de carácter en un mayor con hipertensión de larga evolución debe hacer pensar en deterioro cognitivo vascular y orientar una valoración específica.
Familias de fármacos antihipertensivos y matices en el mayor
Los IECA y ARA II son fármacos de primera línea en muchos perfiles y, en general, bien tolerados; conviene vigilar función renal y potasio, sobre todo al combinarlos con diuréticos. Los calcioantagonistas dihidropiridínicos (amlodipino, nifedipino) controlan bien la tensión pero producen edemas en tobillos, frecuentes en el mayor y a veces causa de mala adherencia. Los diuréticos tiazídicos son útiles pero pueden producir hiponatremia, hipopotasemia y deshidratación; en el mayor con cuadro confusional inexplicado siempre se piensa en hiponatremia inducida. Los betabloqueantes son útiles en cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca; pueden inducir bradicardia, fatiga y, en algunos pacientes, depresión. Los alfabloqueantes (a menudo prescritos por urología para próstata) bajan tensión y agravan ortostatismo. La combinación de estos fármacos exige criterio: no se trata de sumar mecanismos, sino de simplificar cuando es posible.
Adherencia, simplificación y dispensador
El mayor con varios antihipertensivos y otros fármacos tiene altísimo riesgo de errores en la toma. Cuando es viable, simplificar a la menor pauta posible (combinaciones a dosis fija, una toma al día) y usar dispensador semanal preparado por la familia, la farmacia o el propio paciente reduce errores. Una pauta complicada que no se cumple es peor que una pauta sencilla que se respeta.
Hipertensión, ánimo y calidad del sueño
El control deficiente de la tensión arterial empeora el sueño, fragmenta los despertares nocturnos y favorece episodios de ansiedad. A la vez, el insomnio crónico y la apnea del sueño no diagnosticada elevan las cifras tensionales. Por eso vale la pena preguntar siempre por sueño, ronquido importante, pausas respiratorias observadas por el cónyuge y somnolencia diurna en el mayor hipertenso difícil de controlar. Tratar la apnea del sueño con CPAP cuando está indicada mejora con frecuencia las cifras tensionales y el ánimo.
El paciente que no quiere medicarse
Hay mayores que rechazan la medicación antihipertensiva por miedo a efectos secundarios, desconfianza o cansancio terapéutico. Forzar la prescripción rara vez funciona; lo que sirve es la conversación honesta sobre el riesgo cardiovascular real, la opción de probar dosis bajas, la opción de reevaluar en unas semanas y la opción de optar por medidas no farmacológicas intensas (dieta DASH, reducción de sal, ejercicio, pérdida de peso) cuando el riesgo no es alto. Respetar la voluntad del paciente, informada con datos realistas, es buena clínica.
Hipertensión y demencia avanzada
En el paciente con demencia avanzada o fragilidad extrema, el control intensivo de la tensión arterial deja de ser beneficioso y puede ser perjudicial. La carga farmacológica, las hipotensiones, los mareos y las caídas asociadas restan calidad de vida sin aportar protección a largo plazo. La deprescripción razonada —retirar fármacos progresivamente, simplificar pautas, aceptar cifras más altas— forma parte del cuidado adaptado a la trayectoria del paciente.
Educación al paciente y a la familia
Una parte sustancial del éxito del tratamiento depende de la pedagogía: explicar por qué tomar la medicación todos los días aunque no se note nada, por qué medir en domicilio y registrar, qué hacer ante una cifra alta puntual (no doblar dosis sin consultar), qué señales son de alarma y cuáles no. Pacientes y familias bien informadas adhieren más, consultan menos por dudas menores y detectan mejor problemas reales.
Cuándo es útil un informe médico
Un informe es útil para documentar la repercusión funcional de la hipertensión y sus complicaciones, las caídas asociadas o la sobrecarga terapéutica. Útil para Ley de Dependencia, valoración de capacidad de obrar y procedimientos administrativos. Firmado con número de colegiado.
Sal, peso y otros factores no farmacológicos
La reducción razonable de la ingesta de sal, la pérdida de peso cuando hay sobrepeso, el ejercicio aeróbico regular adaptado a la edad, el patrón alimentario tipo mediterráneo o DASH y la limitación del alcohol son las medidas no farmacológicas con mayor evidencia. En el mayor frágil, conviene sopesar: una restricción estricta de sal en un paciente con anorexia y desnutrición puede ser contraproducente; perder peso a costa de masa muscular tampoco es deseable. Como en todo lo geriátrico, individualizar es la regla.
Coordinación con atención primaria
El manejo del mayor hipertenso suele liderarlo el médico de cabecera. La consulta del Dr. Salama se concibe como complementaria: aporta la mirada psiquiátrica, geriátrica y funcional cuando el cuadro lo pide y devuelve la información ordenada al médico tratante. No sustituye, suma.
Por qué un Doctor en Psiquiatría con tesis sobre la vejez
El Dr. Joseph Salama defendió en 1994 su tesis doctoral titulada "Un estudio de las actitudes en la vejez", leída en la Universidad de Málaga. Es miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Médica. La hipertensión geriátrica es cuestión de matices y cruces: con caídas, con cognición, con ánimo, con fármacos psicotrópicos. Cuarenta años de consulta con mayores son la herramienta para ordenarlo.
Cómo trabajar con la consulta
Escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com exponiendo el caso: cifras habituales, medicación, mareos, caídas, ánimo, cognición. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard. Si procede informe, se presupuesta aparte.
Preguntas frecuentes
¿Es malo tener la tensión "muy controlada" en el mayor?
Puede serlo si se logra a costa de mareos, ortostatismo o caídas. El objetivo se individualiza.
¿La hipertensión empeora la memoria?
El mal control prolongado contribuye al deterioro cognitivo vascular. Un control razonable lo limita.
¿Qué es la hipotensión ortostática?
Caída de la tensión al ponerse de pie, frecuente en el mayor y causa de mareos y caídas. Se mide en consulta.
¿Atienden a distancia?
Sí, sobre todo para revisión de pauta y orientación familiar.
¿Hacen informes para Ley de Dependencia?
Sí, informes estructurados firmados y con número de colegiado.
Formulario para estudiar el caso
Hipertensión geriátrica con criterio integral
Cuéntenos la situación y le diremos con honestidad qué conviene hacer.
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