Deterioro cognitivo leve: valoración y seguimiento

Caso típico: olvidos que empiezan a notarse

Una hija acompaña a su padre, de 74 años, a la consulta. El padre dice que está bien, que solo se le olvidan "tonterías": dónde ha dejado las llaves, el nombre de un vecino, una palabra que tiene en la punta de la lengua. La hija añade detalles: cuenta dos veces la misma anécdota en una comida, se ha despistado con citas médicas, se equivocó pagando hace unas semanas, le cuesta encontrar el coche en el parking. El padre se irrita cuando ella enumera todo esto. Lo más frecuente es que el mayor minimice y el familiar exagere, o al revés. Lo cierto es que algo ha cambiado, y la pregunta razonable es: ¿es deterioro cognitivo leve, alzhéimer en sus inicios, o algo reversible (depresión, fármacos, déficit vitamínico, hipotiroidismo, apnea del sueño)?

El deterioro cognitivo leve es una entidad clínica: el paciente o su familia perciben un cambio en la memoria u otra función cognitiva, ese cambio se objetiva en una exploración, pero no llega a interferir significativamente con la autonomía en las actividades de la vida diaria. No es envejecimiento normal y no es demencia. Es un terreno intermedio en el que el seguimiento clínico tiene mucho valor: una parte de estos pacientes evoluciona a demencia con los años, otra parte permanece estable, y una proporción no despreciable mejora cuando se identifica y trata una causa reversible.

Particularidades del deterioro cognitivo leve en el mayor

La primera particularidad es que el cuadro suele ser plurifactorial. En el mayor, la queja cognitiva rara vez se explica por una sola causa. Conviven, casi siempre, varios factores: cambios fisiológicos de la edad, depresión o ansiedad larvadas, déficit auditivo o visual no corregido, fármacos con carga anticolinérgica, polimedicación, factores vasculares (hipertensión mal controlada, diabetes, fibrilación auricular), apnea del sueño, déficit de vitamina B12 o D, hipotiroidismo subclínico, y, sí, una posible enfermedad neurodegenerativa incipiente. Una valoración seria empieza por identificar y, en lo posible, tratar lo reversible. Solo entonces se ve con claridad lo que queda.

La segunda es que la queja subjetiva no se correlaciona linealmente con la exploración. Hay mayores muy preocupados por olvidos triviales (queja subjetiva sin déficit objetivable) y mayores que minimizan déficits importantes objetivables (anosognosia). Por eso la exploración cognitiva orientativa es siempre necesaria, así como la información de un familiar que conviva con él.

La tercera es la presentación heterogénea. El deterioro puede afectar predominantemente a la memoria (subtipo amnésico, más asociado a alzhéimer prodrómico), a la función ejecutiva (planificación, organización, flexibilidad mental, más asociado a deterioro vascular o a demencia frontotemporal), al lenguaje (subtipo afásico) o a la función visuoespacial. El subtipo orienta diagnóstico y pronóstico.

La cuarta es la frecuente coexistencia con depresión y ansiedad. La depresión del mayor produce queja cognitiva que se llama "pseudodemencia depresiva" y mejora al tratar la depresión. La ansiedad genera fallos de atención que el paciente vive como fallos de memoria. Antes de etiquetar a alguien con deterioro cognitivo leve, conviene haber descartado y, en su caso, tratado un cuadro afectivo concomitante.

Qué se valora en la consulta

La primera consulta es larga. Se entrevista al paciente y, separadamente o en el mismo acto, a un familiar fiable. Se valoran: tipo de quejas cognitivas, cronología, progresión, repercusión sobre actividades instrumentales (manejar dinero, medicación, electrodomésticos, móvil, citas, conducir), antecedentes familiares de demencia, factores de riesgo vascular, traumatismos craneales, consumo de alcohol o de hipnóticos, estado anímico y ansioso, sueño, déficits sensoriales (audición, visión).

Se hace una exploración cognitiva orientativa con instrumentos breves (orientación, memoria inmediata y diferida, atención y cálculo, lenguaje, praxis, función ejecutiva) y se decide si conviene una evaluación neuropsicológica más extensa por neuropsicólogo clínico. Se revisa la medicación completa buscando fármacos con carga anticolinérgica o sedativa, y se considera analítica (hemograma, perfil tiroideo, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D, función renal y hepática, glucemia). Cuando hay datos que orienten a causa estructural, se valora la indicación de neuroimagen (RM cerebral) y la derivación a neurología.

Con todo eso se construye una orientación diagnóstica: si parece deterioro cognitivo leve y de qué subtipo, si hay causas reversibles que tratar, si está indicado seguimiento estrecho o ya conviene derivar a un dispositivo especializado de memoria.

Diagnóstico, seguimiento y valoración funcional

El diagnóstico no es estático: el deterioro cognitivo leve se sigue en el tiempo. La consulta de revisión, a los seis o doce meses, repite la exploración cognitiva orientativa y revisa la evolución funcional. Una progresión clara orienta a demencia incipiente; la estabilidad o la mejoría orientan a una causa reversible o a un cuadro no progresivo. El seguimiento es, en muchos casos, más informativo que cualquier prueba aislada.

La valoración funcional describe qué actividades realiza el paciente con autonomía, en cuáles necesita supervisión y en cuáles ayuda. Es la base de cualquier informe orientado a Ley de Dependencia o a procedimientos donde se discute capacidad de obrar (autorización para vender un inmueble, otorgar poderes, modificar testamentos, contraer crédito).

Apoyo a la familia y al cuidador

El deterioro cognitivo leve impone a la familia algunas decisiones difíciles antes de que sean urgentes: cuándo plantear el final de la conducción, cómo organizar la medicación, cómo proteger el patrimonio, cómo abordar el tema con el propio paciente sin humillarlo. La consulta orienta sobre estos puntos con realismo y con respeto a la autonomía del mayor mientras la conserve.

El deterioro cognitivo leve no es una sentencia ni una bagatela: es un aviso que se debe escuchar a tiempo. Una parte de estos pacientes mejora cuando se trata lo que es tratable, y todos se benefician de un seguimiento serio.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Causas reversibles que no se deben pasar por alto

Antes de aceptar la etiqueta de deterioro cognitivo leve conviene haber descartado causas que, identificadas a tiempo, pueden mejorar significativamente o resolver el cuadro. La depresión es la principal: la llamada pseudodemencia depresiva mejora cuando se trata la depresión. El hipotiroidismo subclínico o franco produce lentitud cognitiva. El déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, frecuente en mayores con dieta limitada o con inhibidores de la bomba de protones mantenidos años, produce síntomas cognitivos reversibles si se corrige. La apnea obstructiva del sueño, infradiagnosticada, produce cansancio diurno y queja cognitiva que mejora con tratamiento. La iatrogenia farmacológica por fármacos con carga anticolinérgica, benzodiacepinas, opioides o antiepilépticos sedantes es reversible al revisar la pauta. El consumo de alcohol mantenido produce deterioro que mejora parcialmente con abstinencia. Causas estructurales tratables como hematoma subdural crónico (especialmente tras caídas en pacientes anticoagulados) o hidrocefalia de presión normal, exigen alta sospecha y neuroimagen. La hiponatremia crónica leve por diuréticos o por antidepresivos también afecta a la cognición. Identificar y tratar lo reversible es la primera prioridad clínica.

Diferenciar deterioro cognitivo leve y demencia incipiente

Una pregunta repetida es cómo se distingue un deterioro cognitivo leve del comienzo de un alzhéimer. La diferencia formal es la repercusión funcional: en el deterioro cognitivo leve el paciente conserva sustancialmente su autonomía; en la demencia incipiente esta empieza a verse comprometida en actividades instrumentales (manejo de dinero, medicación, citas, conducción). Hay otros datos que orientan: progresión clara en visitas sucesivas a favor de demencia, perfil amnésico con dificultad en el recuerdo diferido a favor de alzhéimer prodrómico, perfil disejecutivo y vascular a favor de deterioro vascular, cambios conductuales precoces a favor de demencia frontotemporal, fluctuaciones marcadas y alucinaciones visuales a favor de cuerpos de Lewy. En la práctica clínica, lo que más aclara es el seguimiento longitudinal con valoración cognitiva orientativa repetida y comparación con visitas previas. La evaluación neuropsicológica formal por profesional cualificado es muy útil cuando hay dudas. La neuroimagen y, en casos seleccionados, biomarcadores en líquido cefalorraquídeo o pruebas funcionales se reservan para indicaciones precisas en unidades especializadas.

Cuándo es útil un informe médico

El informe se solicita en varias situaciones. Para Ley de Dependencia, documentando la repercusión funcional, especialmente sobre actividades instrumentales. Para procedimientos donde se discute capacidad de obrar: el informe describe función cognitiva, juicio, comprensión y posible vulnerabilidad sin pronunciarse sobre la decisión jurídica, que corresponde al juez. Para conflictos familiares donde se debate si el mayor puede o no tomar determinadas decisiones, aporta una valoración médica independiente. Para procedimientos de aptitud para conducir, donde la valoración cognitiva es central.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con tesis sobre la vejez

El Dr. Joseph Salama defendió en 1994 su tesis doctoral "Un estudio de las actitudes en la vejez" en la Universidad de Málaga y es miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Médica. El cruce entre psiquiatría y geriatría es donde mejor se valora el deterioro cognitivo leve: hay que distinguir depresión, ansiedad, iatrogenia y demencia incipiente, decisiones que requieren ojo clínico entrenado en mayores. Cuarenta años atendiendo este tipo de casos han enseñado a no precipitar etiquetas y a no minimizar señales.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com con: edad del paciente, qué quejas hay, desde cuándo, qué nota la familia, antecedentes familiares de demencia, medicación, enfermedades. Se orienta sobre si conviene primera consulta presencial, a distancia o derivación a una unidad de memoria. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard. Si procede informe, se presupuesta aparte.

Preguntas frecuentes

¿Tener deterioro cognitivo leve significa que voy a tener alzhéimer?

No necesariamente. Una parte de estos pacientes progresa a demencia con los años, otra parte permanece estable y otra mejora cuando se trata una causa reversible. Por eso el seguimiento importa tanto.

¿Hay tratamiento?

No hay un fármaco específico para "el deterioro cognitivo leve" aprobado de forma genérica. Lo que sí hay es tratamiento de las causas reversibles, control de factores vasculares, manejo del ánimo y la ansiedad, ajuste de medicación, ejercicio físico, estímulo cognitivo y, en casos seleccionados, seguimiento en unidad de memoria.

¿Conviene hacer una resonancia?

En muchos casos sí, especialmente si hay datos atípicos, sospecha de causa estructural o progresión rápida. La indicación se discute en consulta.

¿Atienden a distancia?

La primera valoración cognitiva se prefiere presencial. El seguimiento puede combinar presencial y videoconsulta con la familia.

¿El paciente debe saber lo que tiene?

En general sí, con palabras adaptadas. El mayor que conoce su situación se implica en su cuidado y decide mientras puede; el mayor al que se le oculta suele intuir y angustiarse más. La forma se cuida.

Formulario para estudiar el caso