Demencia vascular en el mayor: valoración clínica sin simplificaciones

Caso típico: “desde el ictus ya no es el mismo”

La familia no consulta por un olvido aislado, sino por un cambio global. El paciente, de 81 años, tuvo hace dos años un ictus leve del que “quedó bien”. Desde entonces camina más despacio, le cuesta organizar cualquier gestión, tarda mucho en responder, se bloquea para hacer trámites sencillos y ha perdido iniciativa. La memoria falla, sí, pero no es lo único: también está más rígido mentalmente, más torpe para secuenciar tareas y más dependiente para manejar medicación, dinero y citas. La hija dice una frase muy típica: “recuerda cosas antiguas, pero se lía con el día a día”.

Ese patrón obliga a pensar en un deterioro vascular. A veces la familia viene con un diagnóstico previo de alzhéimer que no encaja del todo. Otras veces nadie ha puesto nombre a la situación, pero el mayor acumula hipertensión, diabetes, fibrilación auricular, colesterol alto o pequeños infartos cerebrales en la resonancia. La consulta debe ordenar si estamos ante una demencia vascular, una demencia mixta, un deterioro cognitivo vascular todavía leve o una suma de factores reversibles sobre un cerebro vulnerable.

Qué es la demencia vascular

Se llama demencia vascular al deterioro cognitivo producido por lesiones cerebrovasculares: ictus grandes, infartos lacunares repetidos, enfermedad de pequeño vaso, microhemorragias o hipoperfusión crónica. No es una sola enfermedad, sino un conjunto de cuadros donde el daño vascular cerebral termina afectando a la autonomía. En la práctica, lo importante no es memorizar etiquetas, sino entender el patrón: suele haber más lentitud, más problemas de atención y función ejecutiva, más alteración de la marcha y más evolución en escalones que en línea continua.

En muchos mayores no existe una demencia vascular “pura”, sino una mezcla. Un cerebro envejecido puede tener cambios degenerativos tipo alzhéimer y, además, lesiones vasculares que empeoran todo antes. Por eso una consulta seria evita los diagnósticos tajantes cuando la realidad es mixta. Lo relevante es valorar qué tipo de daño predomina, qué margen de prevención queda y cómo sostener la función diaria del paciente y la familia.

Cómo suele presentarse en la vejez

La presentación clásica no es la misma que en el alzhéimer inicial. En la demencia vascular suelen llamar antes la atención la torpeza para organizarse, la rigidez mental, la lentitud, la dificultad para cambiar de una tarea a otra, la marcha corta o insegura, las caídas, la incontinencia o la apatía. La memoria puede estar afectada, pero a veces el problema dominante es ejecutivo: el paciente entiende una orden simple, aunque no sabe poner los pasos en marcha.

También son frecuentes las fluctuaciones. Hay días mejores y peores, y algunos empeoramientos coinciden con infecciones, deshidratación, bajadas de tensión, hipoglucemias o cambios de medicación. En la familia esto genera confusión: parece que a veces “está bastante bien” y otras “se ha ido muchísimo”. Ese perfil oscilante no invalida el diagnóstico; al contrario, en el mayor vascular es bastante habitual.

Factores de riesgo que cambian el pronóstico

La demencia vascular obliga a mirar el cerebro y el sistema circulatorio como una misma historia. La hipertensión mal controlada durante años, la diabetes, la fibrilación auricular, el tabaquismo, el colesterol, el sedentarismo, la apnea del sueño y los ictus previos pesan mucho. A esto se suma la fragilidad propia de la edad. Un mayor con poco margen funcional puede deteriorarse mucho tras un evento vascular pequeño que en otra persona apenas dejaría huella.

La buena noticia es que aquí sí hay prevención secundaria real. No siempre puede revertirse lo que ya se ha perdido, pero sí se puede intentar frenar nuevo daño vascular con control de tensión, glucosa, ritmo cardiaco, anticoagulación cuando está indicada, ejercicio adaptado, revisión del sueño y retirada de tóxicos. La consulta útil no se limita a “confirmar una demencia”; intenta reducir el siguiente golpe.

Qué se valora en la consulta

Se revisa la cronología completa: cuándo empezó el cambio, si hubo ictus reconocidos, accidentes isquémicos transitorios, delirium, caídas, descompensaciones o ingresos. Se pregunta por memoria, orientación, lenguaje, conducta y, sobre todo, por ejecución funcional: cocinar, ordenar papeles, administrar dinero, seguir la medicación, manejar el teléfono, ir a citas o usar electrodomésticos. El familiar que convive con el paciente aporta datos decisivos.

Se exploran la marcha, el equilibrio, la velocidad mental, la atención, el lenguaje, la evocación y la capacidad para secuenciar acciones sencillas. Se revisa la medicación completa para detectar hipotensores excesivos, benzodiacepinas, anticolinérgicos o duplicidades. También se valora el estado emocional, porque la depresión vascular y la apatía pueden agravar mucho la discapacidad y a veces se tratan mejor de lo que parece.

Diagnóstico, seguimiento y función

En geriatría cognitiva el diagnóstico útil siempre incluye la parte funcional. No basta con decir “tiene lesiones vasculares”. Hay que concretar si aún puede quedarse solo, si entiende los cambios de tratamiento, si conserva juicio suficiente para decisiones cotidianas, si puede firmar documentos con comprensión real y si la marcha lo expone a caídas. La autonomía perdida marca tanto como la etiqueta neurológica.

El seguimiento sirve para ver si el curso es progresivo, si hay empeoramientos por escalones tras eventos vasculares, si el control de factores de riesgo está siendo eficaz y si la familia soporta la carga. Muchas veces lo que precipita la consulta no es el diagnóstico en sí, sino que el cónyuge cuidador ya no puede sostener solo la situación.

En la demencia vascular, cada pequeño ictus cuenta, pero también cuenta cada decisión bien tomada a tiempo. Frenar, ordenar y acompañar sigue siendo medicina útil.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Demencia vascular frente a alzhéimer

La distinción no siempre es limpia, pero orienta. En el alzhéimer inicial suele predominar más la memoria episódica reciente; en la demencia vascular pesan más la atención, la lentitud, la planificación, la marcha y la evolución por escalones. En la vascular son más frecuentes los antecedentes de ictus o factores de riesgo circulatorio muy marcados. En el alzhéimer la historia suele ser más insidiosa y continua. En la práctica, muchos mayores tienen elementos de ambos cuadros.

Esto importa porque cambia la conversación con la familia. Cuando hay un componente vascular importante, aún tiene sentido insistir mucho en prevención secundaria y en una revisión estricta de la medicación y del control de tensión. Decir simplemente “es la edad” o “es alzhéimer” borra una parte del problema que sí merece intervención.

Ánimo, apatía y conducta

Muchos pacientes con daño vascular cerebral presentan apatía intensa. No lloran, no se quejan demasiado y, sin embargo, han dejado de iniciar casi cualquier actividad. La familia lo vive a veces como dejadez o mal carácter. Otras veces hay irritabilidad, labilidad emocional o episodios de llanto fácil. Todo esto forma parte del cuadro y debe explorarse con el mismo cuidado que la memoria.

Cuando además existe depresión, el deterioro funcional se multiplica. Un mayor con daño vascular y depresión puede parecer mucho más demenciado de lo que realmente está. Por eso la valoración psiquiátrica y geriátrica juntas resultan especialmente útiles en estos casos mixtos.

Cuándo puede ser útil un informe

El informe médico puede ser importante para Ley de Dependencia, para organizar apoyos formales, para valorar capacidad de obrar en decisiones patrimoniales o para aclarar conflictos familiares sobre quién debe supervisar al paciente. En estos cuadros el informe no se limita al diagnóstico: describe función, juicio práctico, necesidad de supervisión y riesgo clínico.

Por qué una consulta orientada a la vejez aporta valor

La tesis doctoral del Dr. Salama sobre la vejez y su experiencia clínica prolongada son especialmente pertinentes aquí. La demencia vascular se juega en el cruce entre neurología, psiquiatría, medicina general, fragilidad y vida cotidiana. Hay que interpretar el cerebro lesionado, pero también la casa, los fármacos, la marcha, el cuidador y la historia biográfica del paciente. Ese conjunto rara vez cabe en una valoración apresurada.

Cómo trabajar con la consulta

Conviene aportar informes neurológicos, resonancias o TAC previos, analíticas, lista exacta de medicación y una descripción concreta de qué tareas ya no puede hacer el paciente. Si es posible, debe acudir un familiar que conozca bien el día a día. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard. Si hace falta informe funcional o de capacidad, se presupuesta aparte.

Preguntas frecuentes

¿La demencia vascular se puede curar?

El daño ya establecido no suele revertir por completo, pero sí puede estabilizarse parcialmente y, sobre todo, puede intentarse prevenir nuevo daño vascular.

¿Es lo mismo que alzhéimer?

No. Puede parecerse y a veces mezclarse con él, pero el perfil clínico y la historia vascular suelen ser distintos.

¿Siempre hay pérdidas de memoria?

No necesariamente como síntoma dominante. A veces pesan más la lentitud, el fallo ejecutivo, la marcha y la apatía.

¿Conviene consulta presencial?

La primera valoración se aprovecha mejor presencialmente porque permite explorar cognición, marcha y trato con la familia. Algunos seguimientos pueden hacerse a distancia.

¿Atienden conflictos familiares por capacidad?

Sí, cuando procede, desde una valoración médica independiente y centrada en función y juicio, no en opiniones familiares.

Formulario para estudiar el caso